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眼内炎的诊疗与思考
来源: | 作者:河南宇宙 | 发布时间: 2024-01-09 | 455 次浏览 | 分享到:
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内源性眼内炎常见的致病微生物为革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌。革兰氏阳性菌为葡萄球菌(常见为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌)、链球菌(常见为B族链球菌)、蜡样芽孢杆菌等;革兰氏阴性菌为脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、粘质沙雷菌、大肠杆菌及绿脓杆菌等。
通常细菌性内源性眼内炎进展较快,炎症反应较重,而真菌性内源性眼内炎起病隐匿,只有当玻璃体受到感染时才出现视力下降等临床表现。感染性眼内炎需要特别注意以下几种致病菌,若为细菌性感染性眼内炎,则潜伏期通常较短,若为真菌性眼内炎通常潜伏期较长。例如感染病程最快的且最严重的是铜绿假单胞菌(绿脓杆菌),24小时摧毁眼球,其次是蜡样芽胞杆菌,48小时摧毁眼球,金黄色葡萄球3天左右,表皮葡萄球菌5-7天,还有更长的奴卡菌以及痤疮丙酸杆菌,真菌引起的眼内炎相比起病慢一些(以上病菌起病大致如此),也存在铜绿假单3-5天起病,这与进入到眼内的菌的数量菌种群都有关系,不同的菌种临床表现上的特点也有不同,例如丙酸菌属引起的这个眼内炎,引起的玻璃体浑浊相对更轻,而且持续存在。而真菌感染的玻璃腔常常是珍珠样或者棉絮状的浑浊,眼底窥视比较清楚。表皮葡萄球菌玻璃体浸润的会相对更轻一些,愈后相对更好。其他的像革兰氏染色阳性的球菌,例如金黄色葡萄球菌,链球菌,常常玻璃体浸润重,红光反射消失,脓性物常常会蔓延到视网膜下。




治疗性诊断


眼内炎治疗性诊断,通过采集患者病史,辅助检查,根据眼内炎患者的临床体征以及不同致病菌感染后患者临床病症进行初步经验性诊断,主要针对急性、超急性眼内炎进行快速干预治疗(以下内容参考中国眼科手术后感染性眼内炎诊疗专家共识(2022年))

急性细菌性眼内炎:经验性治疗首选万古霉素 1 mg/0.1 ml 联合头孢他啶 2 mg/0.1 ml 玻璃体腔注射,并于 2~3 d 后重复注射,直至感染得到控制或行玻璃体手术。抗感染药物玻璃体腔注射是针对早期疑似患眼的治疗方法或在行玻璃体手术前的治疗措施,但应警惕并鉴别与万古霉素相关的视网膜毒性反应(如出血闭塞性视网膜血管炎)。对头孢类药物过敏的患者可选择二线用药方案,即万古霉素 1 mg/0.1 ml 联合阿米卡星0.4 mg/0.1 ml,既可全面覆盖革兰阳性和阴性细菌,又对视网膜无明显毒性作用。

急性真菌性眼内炎:经验性治疗可选用两性霉素 B 5(前房)~10 μg(玻璃体腔)或伏立康唑100 μg(前房或玻璃体腔)注射。由于两性霉素B抗菌谱更为广泛,在病原体未知的情况下可作为首选,但需警惕两性霉素 B 的毒性反应(角膜内皮细胞减少和视网膜血管炎等)。因伏立康唑的角膜和血—眼屏障通透性